암보험, 진단은 받았는데 보험금은 못 받았다?
많은 가입자들이 “암 진단받았으니 이제 보험금 받겠지”라고 생각한다.
하지만 실전에서는 청구 서류가 불완전하거나, 작성이 부정확해서 거절되는 경우가 많다.
특히 갑상선암, 제자리암, 경계성 종양 같은 경우는 진단서 한 줄 차이로 수백만 원 차이가 날 수 있다.
1. 암 진단금 청구 시 기본 서류 (모든 보험사 공통)
- 진단서 (확진서)
- 병명, 확정 진단일, 조직검사 소견 포함
- 조직학적 진단 결과 기재 여부 중요
- 진료차트 (진료기록부)
- 최근 3개월 이상 진료 내용 포함
- 보험사가 ‘진단 경과’를 확인하기 위해 요구
- 병리검사결과지 (조직검사 결과)
- 종양의 악성 여부, 조직코드(C코드 포함)
- 조직명 ‘악성’ 명시가 핵심
- 보험사 청구서 양식 (사고경위서 포함)
- 보험사 공식 양식으로 작성
- 신분증 사본 + 통장 사본
2. 자주 빠뜨리는 실수 Top 3
실수 1. ‘의심’ 진단서 제출
- 조직검사 전 단계에서 받은 “의심됨” 소견으로 청구
→ 보험사: “확진이 아니므로 지급 불가” 처리
실수 2. 병명은 명확한데 조직검사결과 누락
- 갑상선암 확진이라 해도, 조직검사 없이 청구 시
→ 유사암이 아닌 단순 결절로 처리될 수 있음
실수 3. 진단일자 기준으로 청구서류 날짜가 불일치
- 진단서 발급일이 진단일보다 늦으면
→ 진단 시점이 보험가입 이전으로 추정될 위험
3. 병명 명시보다 더 중요한 한 줄 – ‘조직 분류명’
예시:
병명: 갑상선 유두암
조직코드: C73
조직학적 소견: Invasive papillary carcinoma
→ 이 경우 고액암 보장 가능 (조건 충족)
반면,
병명: 갑상선 결절
조직코드 누락 / 조직소견 없음
→ 보험사: 진단금 지급 불가 판단 가능성 높음
4. 암보험 청구 전 반드시 해야 할 3가지
- 병원에 요청할 때
→ "보험 청구용 진단서 + 병리결과지 + 진료차트" 요청한다고 정확히 말하기 - C코드, 조직명, 진단일자 3요소 반드시 확인
- 조직검사 결과지에는 의심, 가능성 있음, 추정됨 등의 표현이 없어야 함
5. 진단금이 거절될 수 있는 상황
- 제자리암인데 일반암으로 청구
- 악성 여부 확인 전, 검사결과만으로 청구
- 동일 질병으로 이미 보험금 수령 이력 있음 (중복 제한 조항)
마무리
암보험은 진단도 중요하지만,
진단서의 구성과 문장 하나가 보험금 수령 여부를 가른다.
특히 고액암/유사암 구분이 명확한 상품일수록
서류의 정확성은 수천만 원의 차이로 이어진다.
지금 청구하려는 보험이 있다면,
병원 서류부터 다시 한 번 점검하자.
다음 편 예고:
[3-3편] 암보험 리모델링, 갱신 vs 신규 어디까지 바꿔야 할까?
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